Что входит в понятие медицинская этика. Основные положения медицинской этики и деонтологии в работе медицинского персонала

Постройки в саду

Медицинская этика - это раздел философской дисциплины этики, объектом исследования которого являются морально-нравственные аспекты медицины.Деонтология (от греч. дЭпн -- должное) -- учение о проблемах морали и нравственности, раздел этики. Термин введен Бентамом для обозначения теории нравственности как науки о морали.

Впоследствии наука сузилась до характеристики проблем человеческого долга, рассматривая долг как внутреннее переживание принуждения, задающегося этическими ценностями. В ещё более узком смысле деонтология была обозначена, как наука, изучающая конкретно медицинскую этику, правила и нормы взаимодействия врача с коллегами и пациентом.

Главные вопросы медицинской деонтологии -- это эвтаназия, а также неизбежное умирание пациента. Цель деонтологии -- сохранение нравственности и борьба со стрессовыми факторами в медицине в целом.

Также существует юридическая деонтология, представляющая собой науку, изучающую вопросы морали и этики в области юриспруденции.

Деонтология включает в себя:

1. Вопросы соблюдения врачебной тайны
2. Меры ответственности за жизнь и здоровье больных
3. Проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе
4. Проблемы взаимоотношений с больными и их родственниками

Медицинская деонтология - это совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Т.е. деонтология предусматривает преимущественно нормы взаимоотношений с больным. Медицинская этика предусматривает более широкий круг проблем - взаимоотношение с больным, медработниками между собой, с родственниками больного, здоровыми людьми. Эти два направления диалектически связаны между собой.

Понимание медицинской этике, морали и деонтологии

В начале 19 века английский философ Бентам термином "деонтология" определил науку о поведении человека любой профессии. Для каждой профессии есть свои деонтологические нормы. Деонтология происходит от двух греческих корней: deon-должное, logos-учение. Таким образом, хирургическая деонтология - это учение о должном, это правила поведения врачей и медицинского персонала, это долг медицинских работников перед больными. Впервые основной деонтологический принцип сформулировал Гиппократ: "Должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу".

Слово "мораль" происходит от латинского "тогьиз" и обозначает "нрав", "обычай". Мораль - одна из форм общественного сознания, представляющая собой совокупность норм и правил поведения, характерных для людей данного общества (класса). Соблюдение нравственных норм обеспечивается силой общественного воздействия, традициями и личной убежденностью человека. Термин "этика" применяется в том случае, когда имеют в виду теорию морали, научное обоснование той или иной моральной системы, того или иного понимания добра и зла, долга, совести и чести, справедливости, смысла жизни и т. д. Однако в ряде случаев этика так же, как и мораль, означает систему норм нравственного поведения. Следовательно, этика и мораль - категории, определяющие принципы поведения человека в обществе. Мораль как форма общественного сознания и этика как теория морали изменяются в процессе развития общества и отражают его классовые отношения и интересы.

Несмотря на различие классовой морали, характерной для каждого вида общества людей, медицинская этика во все времена преследует общечеловеческие внеклассовые принципы медицинской профессии, определяемые ее гуманной сущностью - стремлением облегчить страдания и помочь больному человеку. Если эта первичная обязательная основа врачевания отсутствует, нельзя говорить о соблюдении моральных норм вообще. Примером тому может послужить деятельность врачей и ученых в фашисткой Германии и Японии, которые во время Великой Отечественной Войны сделали много открытий, которыми человечество пользуется до настоящего времени. Но в качестве экспериментального материала они использовали живых людей, в результате этого, решениями международных судов, их имена преданы забвению и как врачей, и как ученых - “Нюрнбергский кодекс”, 1947; Международный суд в Хабаровске, 1948.

Существуют различные взгляды на сущность врачебной этики. Одни ученые включают в нее отношения врача и больного, врача и общества, выполнение врачом профессионального и гражданского долга, другие рассматривают ее как теорию врачебной морали, как раздел науки о нравственных началах в деятельности врача, нравственной ценности поведения и поступков врача по отношению к больным. По мнению С. С. Гурвича и А. И.Смольнякова (1976), врачебная этика-" система принципов и научных понятий о нормах и оценках регулирования поведения врача, согласования его поступков и избираемых им способов лечения с интересами больного и требованиями общества".

Приведенные определения при кажущемся различии их не столько отличаются друг от друга, сколько дополняют общие представления о врачебной этике. Определяя понятие врачебной этики как одной из разновидностей этики профессиональной, философ Г. И. Царегородцев считает, что она представляет собой "совокупность принципов регулирования и норм поведения медиков, обусловленных особенностями их практической деятельности, положением и ролью в обществе.

По современным представлениям, медицинская этика включает в себя следующие аспекты:

Ш научный - раздел медицинской науки, изучающий этические и нравственные аспекты деятельности медицинских работников;
Ш практический - область медицинской практики, задачами которой являются формирование и применение этических норм и правил в профессиональной медицинской деятельности.

Медицинская этика изучает и определяет решение различных проблем межличностных взаимоотношений по трём основным направлениям:

Ш медицинский работник - пациент,
Ш медицинский работник - родственники пациента,
Ш медицинский работник - медицинский работник.

Четыре универсальных этических принципа включают в себя: милосердие, автономию, справедливость и полноту медицинской помощи.

Принцип милосердия гласит: “Я принесу добро пациенту, или, по крайней мере, не причиню ему вреда”. Милосердие подразумевает чуткое и внимательное отношение к пациенту, выбор методов лечения пропорциональных тяжести состояния, готовность и способность пациента справиться с предписанным медицинским вмешательством. Главное, чтобы любое действие медицинского работника было направлено во благо конкретного пациента!

Принцип автономии требует уважения к личности каждого пациента и его решениям. Каждый человек может рассматриваться только как цель, но не как средство ее достижения. С принципом автономии связаны такие аспекты оказания медицинской помощи, как конфиденциальность, уважение к культуре, религии, политическим и иным убеждениям пациента, информированное согласие на медицинское вмешательство и совместное планирование и осуществление плана ухода, а также самостоятельное принятие пациентом решений, либо принятие решений законным представителем данного пациента.

Принцип справедливости не причинения вреда требует равного отношения медицинских работников и оказания равноценной помощи всем пациентам вне зависимости от их статуса, положения, профессии или оных внешних обстоятельств. Этот принцип также определяет, что какую бы помощь не оказывал медицинский работник пациенту, его действия не должны нанести вреда ни самому пациенту, ни другим лицам. Сталкиваясь с ситуацией конфликта между пациентом и его близкими или другими медицинскими работниками, руководствуясь данным принципом, мы должны быть на стороне пациента.

Принцип полноты оказания медицинской помощи подразумевает профессиональное оказание медицинской помощи и профессиональное отношение к пациенту, применение всего имеющегося арсенала здравоохранения для проведения качественной диагностики и лечения, реализации профилактических мер и оказания паллиативной помощи. Данный принцип требует абсолютного соблюдения всех норм законодательства, связанных со здравоохранением, а также всех положений этического кодекса.

Моральная ответственность медицинского работника подразумевает соблюдение им всех принципов медицинской этики.

ЭТИЧЕСКИЕ, МОРАЛЬНЫЕ, ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ НОРМЫ ПОВЕДЕНИЯ

Долг медицинского работника предусматривает квалифицированное и беззаветное выполнение каждым медицинским работником своих профессиональных обязанностей, предусмотренных нормами морально-этического и правового регулирования медицинской деятельности, другими словами, долг медработника:

· моральный - оказание медицинской помощи вне зависимости от социального положения, вероисповедания и т.д.
· профессиональный - никогда, ни при каких обстоятельствах не совершать действий, вредных для физического и психического состояния людей.

Правила поведения медицинского работника в коллективе лечебного учреждения.

Внешняя культура поведения:

· внешний вид (одежда, косметика, прическа, обувь),
· соблюдение внешних приличий: тон, которым говорят, не употреблять бранных слов, грубых слов.
· Внутренняя культура поведения:
· отношение к труду,
· соблюдение дисциплины,
· дружелюбие, соблюдение субординации.

Основные качества внутренней культуры поведения:

· скромность,
· справедливость,
· честность,
· доброта.
· Основные принципы сестринской этики и деонтологии изложены в Клятве Ф. Найтингейл, этическом Кодексе Международного совета медсестер и этическом Кодексе медсестер России:
- 1. Гуманность и милосердие, любовь и забота.
- 2. Сострадание.
- 3. Доброжелательность.
- 4. Бескорыстие.
- 5. Трудолюбие.
- 6. Учтивость и др.

Этические основы современного медицинского законодательства:

Этические основы определяют этический Кодекс медсестры в каждой из стран, в том числе и в России, и являются стандартами поведения медсестер и средством самоуправления для профессиональной медсестры.

Сознание ответственности за жизнь пациента требует от медицинской сестры особой чуткости и внимания. Чуткость - это не только сопереживание, глубокое проникновение и понимание переживаний пациента, но и способность к самоотверженности и самопожерствованию. Однако чуткость и доброта не должны переходить в сентиментальность, которая лишает медицинскую сестру собранности и творческой активности в борьбе за здоровье, а зачастую и жизнь пациента.

Часто больные спрашивают медицинских сестер о своем диагнозе и прогнозе. Ни в коем случае нельзя сообщать больному о наличии у него неизлечимого заболевания, особенно злокачественной опухоли. Что касается прогноза, то всегда надо высказывать твердую уверенность в благоприятном исходе. При этом не следует уверять тяжелобольного, что заболевание у него «пустячное» и он «скоро выпишется», так как часто пациенты неплохо осведомлены о характере своей болезни и при излишне оптимистических ответах теряют доверие к персоналу. Лучше ответить примерно так: «Да, болезнь у вас нелегкая и лечиться придется долго, но в конце концов все будет хорошо!" Однако все сведения, которые медицинская сестра дает больным, должны быть согласованы с врачом.

Нередко больные вступают в разговор с младшим медицинским персоналом, получая от него ненужную информацию. Медицинская сестра должна пресекать подобные беседы и о то же время постоянно воспитывать санитарок, техников, буфетчиц, объясняя им основы медицинской деонтологии, т. е. взаимоотношения с больными. В присутствии больного не следует применять малопонятные ему и пугающие термины: «аритмия», «коллапс», «гематома», а также такие характеристики, как «кровянистое», «гнойное», «зловонное» и т. д. Необходимо помнить, что иногда больные, находящиеся в состоянии наркотического сна и даже поверхностной комы, могут слышать и воспринимать разговоры в палате. Больного надо всемерно оберегать от психической травмы, которая может ухудшить его состояние, а в некоторых случаях привести к отказу от лечения или даже попытке самоубийства.

Иногда больные становятся нетерпеливыми, негативно настроенными к лечению, подозрительными. У них может быть нарушено сознание, могут развиться галлюцинации, бред. В общении с такими пациентами особенно необходимы терпение и такт, Недопустимо вступать с ними в пререкания, но надо объяснить необходимость лечебных мероприятий, постараться выполнить их наиболее щадящим путем. Если больной неопрятен в постели, ни в коем случае нельзя упрекать его в этом, показывать свое отвращение и недовольство. Как бы часто ни приходилось менять постельное белье, делать это надо так, чтобы больной не чувствовал себя виноватым.

В то же время отдельные больные, как правило, не находящиеся в тяжелом состоянии, проявляют недисциплинированность, нарушают лечебный режим: курят в палатах, употребляют спиртные напитки. В таких случаях медицинская сестра должна решительно пресекать нарушения дисциплины, проявлять строгость, но не грубость. Иногда достаточно объяснить пациенту, что его поведение приносит вред не только ему, но и другим больным (однако если беседу о вреде курения проводит медицинская сестра, от которой пахнет табаком, вряд ли такая беседа будет убедительной). Обо всех случаях неправильного поведения больного необходимо сообщать врачу, так как это может быть вызвано ухудшением состояния больного и при этом необходимо изменить лечебную тактику.

Медицинская сестра - сиделка связана всегда быть выдержанной, приветливой, способствовать созданию нормальной рабочей атмосферы в лечебном учреждении. Если даже она чем-то расстроена или встревожена, больные не должны замечать этого. Ничто не должно отражаться на ее работе, на ее тоне в разговорах с коллегами и больными. Нежелательны также чрезмерная сухость и официальность, но недопустимы и легкомысленные шутки, а тем более фамильярность в отношениях с пациентами.

Поведение медицинской сестры должно внушать уважение к ней, создавать у больных уверенность, что она все знает и все умеет, что ей можно смело доверить свое здоровье и жизнь.

Большое значение имеет внешний облик медицинской сестры. Придя на работу, она переодевается в чистый, выглаженный халат или в форму, принятую в данном учреждении, меняет уличную обувь на тапочки или специальные туфли, легко поддающиеся санитарной обработке и не производящие шума при ходьбе. Волосы прикрывает шапочкой или косынкой. Всю рабочую одежду и обувь медицинская сестра оставляет в специальном шкафчике.

Аккуратная, подтянутая сотрудница вызывает доверие больного, в ее присутствии он чувствует себя спокойнее и увереннее. И, наоборот, неопрятность в одежде, грязный халат, торчащие из-под шапочки или косынки волосы, злоупотребление косметикой, длинные покрытые лаком ногти -- все это заставляет больного усомниться в профессиональной квалификации медицинской сестры, в ее умении работать точно, чисто и аккуратно. Эти сомнения чаще всего бывают оправданными.

Медицинская сестра должна неукоснительно выполнять указания врача и точно соблюдать не только дозировку лекарства и длительность процедур, но и последовательность и время манипуляций. Назначая время или периодичность введения препаратов, врач учитывает длительность их действия, возможность сочетания с другими лекарствами. Поэтому небрежность или ошибка может оказаться чрезвычайно опасной для больного и привести к необратимым последствиям. Например, не сделанная вовремя инъекция гепарина может вызвать резкое повышение свертываемости крови и тромбоз коронарной артерии. По этим же соображениям медицинская сестра ни в коем случае, не должна самостоятельно отменять назначения врача или делать что-либо по своему усмотрению.

Современные лечебные учреждения оснащены новой диагностической и лечебной аппаратурой. Медицинские сестры должны не только знать, для чего служит тот или иной прибор, но и уметь им пользоваться, особенно если он установлен в палате.

При выполнении сложных манипуляций медицинская сестра, если она не чувствует себя достаточно подготовленной для этого или сомневается в чем-то, не должна стесняться просить помощи и совета у более опытных товарищей или врачей. Точно так же медицинская сестра, хорошо владеющая техникой той или иной манипуляции, обязана помогать осваивать эту технику своим менее опытным товарищам. Самоуверенность, зазнайство и высокомерие недопустимы, когда речь идет о здоровье и жизни человека!

Иногда в состоянии больного может наступить резкое ухудшение, но при этом нельзя допускать паники или растерянности. Все действия медицинской сестры должны быть предельно четкими, собранными и уверенными. Что бы ни случилось (профузное кровотечение, внезапное нарушение ритма сердца, острый отек гортани), нельзя, чтобы больной видел испуганные глаза или слышал дрожащий голос. Недопустимы также громкие, на все отделение, крики: «Скорей, у больного остановка сердца!» Чем тревожнее ситуация, тем тише должны звучать голоса. Во-первых, сам больной, если его сознание сохранено, плохо реагирует на крик; во-вторых, это резко нарушает покой других пациентов, которым может серьезно повредить волнение; в-третьих, окрики, беспрерывные поторапливания и нередко возникающая нервозная перебранка исключают возможность оказания больному своевременной и квалифицированной помощи.

При возникновении экстренных ситуаций распоряжения отдает заведующий отделением или наиболее опытный врач, а до прихода врача -- медицинская сестра, которая работает в данной палате ил и кабинете. Указания этих лиц должны выполняться немедленно и беспрекословно.

Тишина в отделении должна соблюдаться постоянно, особенно в ночное время. Щадящий режим является обязательным условием успешного лечения, и никакие лекарства не помогут больному, если он не может заснуть из-за. громких разговоров и стука каблуков в коридоре.

Помимо контактов с больными, медицинской сестре нередко приходится вступать в контакты с их родственниками и близкими людьми. При этом также необходимо учитывать многие факторы. Медицинские работники, скрывая от больного наличие у него неизлечимого заболевания или наступившее ухудшение состояния, должны в понятной и доступной форме сообщить об этом его родственникам, Но и среди них могут оказаться больные люди, в разговоре с которыми следует проявлять большую осторожность и такт. Нельзя также сообщать даже самым близким родственникам, а тем более сослуживцам больного о проведении ему некоторых калечащих операций, особенно если речь идет о женщине. Перед разговором с посетителями следует посоветоваться с врачом, а иногда спросить и больного -- о чем можно сообщить им, а о чем лучше умолчать.

Особенно осторожно надо давать информацию по телефону, лучше вообще не сообщать каких-либо серьезных, особенно печальных сведений, а попросить приехать в больницу и поговорить с врачом лично, Подходя к телефону, медицинская сестра должна прежде всего назвать отделение, свою должность и фамилию. Например: «Четвертое терапевтическое отделение, медсестра Петрова». Ответы типа «Да!», «Слушаю!» и т. д. говорят о низкой культуре медицинского персонала.

Очень часто посетители просят разрешения помочь в уходе за тяжелобольными. Если даже врач и разрешил родственникам побыть какое-то время в палате, нельзя допускать, чтобы они выполняли какие-либо процедуры по уходу. Нельзя разрешать родственникам проводить кормление тяжелобольных. Практика показывает, что никакая забота близких людей не заменит тяжелобольному наблюдения и ухода квалифицированного медицинского персонала.

Понятия «медицинская деонтология» и «медицинская этика» не тождественны. Проблема долга -- одна из основных проблем медицинской этики; соответственно медицинская деонтология является отражением этических концепций, но она имеет более прагматический и конкретный характер. Если медицинская этика не несет в себе специфики, обусловленной той или иной врачебной специальностью (не существует отдельно этики терапевта, этики хирурга и т.д.), то медицинская деонтология обрела черты специализации, обусловленные ее прикладным характером, взаимосвязью с той или иной медицинской профессией (различают деонтологию хирурга, педиатра, онколога, рентгенолога, венеролога и т.д.).

Клинический этикет - (от греческого etos- нрав, обычай, характер), это традиционный церемониал, традиционные внешние правила поведения медицинского персонала, способствующий повышению качества лечебного процесса и улучшению его результатов. Клинический этикет включает в себя внешний вид врача, медсестры, стиль речи, на котором врач общается с больным и т.п.

Биоэтика решает этические проблемы, возникающие в результате прогресса биологии и медицины а также при медико-биологических исследованиях. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства человека»). Биоэтика представляет собой важную точку философского знания.

Метаэтика (аналитическая этика) - направление этических исследований, анализируюшее саму этику как научную дисциплину методами логико-лингвистического анализа.

Основы и принципы медицинской деонтологии.

Деонтология (греч. deon, deontos -- должное, надлежащее + logos -- учение) -- совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей.

Предметом медицинской деонтологии являются главным образом вопросы разработки этических норм и правил поведения медицинского работника при его общении с больными.

Нормы и принципы врачебной деонтологии и этики могут верно ориентировать медицинского работника в его профессиональной деятельности только в том случае, если они не произвольные, а научно обоснованы. Только тогда они будут теоретически осмысленными и найдут широкое признание.

Медицинская деонтология -- наука о должном, разрабатывает принципы поведения медицинского персонала, направленные на достижение максимального лечебного и оздоровительного эффекта посредством строгого выполнения медиками этических норм и правил поведения. Принципы поведения врача вытекают из сущности его гуманной деятельности. Поэтому недопустим бюрократизм, формальное бездушное отношение к больному человеку (инвалиду).

Строить свою деятельность в соответствии с требованиями медицинской деонтологии может только врач, избравший свою профессию по призванию. Любить свою профессию -- это значит любить человека, стремиться помочь ему, радоваться его выздоровлению.

Ответственность за больного и его здоровье -- главная черта нравственного долга врача. Вместе с тем в задачу врача входит оказывать психологическое воздействие на родственников, когда вмешательство последних может неблагоприятно влиять на состояние больного.

В создании оптимальной обстановки в лечебных учреждениях, высокой служебной и профессиональной дисциплины врачу помогают медицинские сестры. Высокая культура и опрятность, сердечность и заботливость, тактичность и внимательность, самообладание и бескорыстие, человечность -- основные качества, необходимые медицинской сестре. Она должна хорошо владеть искусством слова в общении с больными и их родственниками, соблюдать чувства меры и такта, прилагать максимум усилий для создания обстановки доверия между больным и врачом.

Отношения между врачами, сестрами и младшими медицинскими работниками должны быть безукоризненными и основываться па абсолютном взаимном доверии. В лечебных учреждениях должна быть создана такая обстановка, которая бы максимально щадила психику больных и порождала атмосферу доверия к врачу.

Наиболее важные принципы врачебной этики.

1. Гуманное отношение к больному (инвалиду), выражающееся в готовности всегда прийти на помощь каждому нуждающемуся, в необходимости соблюдать гиппократовскос требование -- не вредить, щадить психику больного (инвалида), стараться не причинять ему боли.
2. Соответствие поступков врача общественной функции, целям и задачам медицины, согласно которым врач ни под каким предлогом не может участвовать в действиях, направленных против физического и психического здоровья и жизни.
3. Обязанность врача -- бороться за физическое и психическое совершенство людей. Самопожертвование и героизм во имя здоровья и жизни человека должны быть правилом врачебного поведения.
4. Обязанность врача -- помогать всем независимо от пола, национальной и расовой принадлежности, политических и религиозных убеждений.
5. Принцип солидарности и взаимопомощи между всеми врачами.
6. Принцип сохранения врачебной тайны.

Многие из перечисленных принципов универсальны, т.е. характерны для деятельности любых специалистов, общающихся с людьми, в том числе с больными и инвалидами.

Проблема отношений врача и больного (инвалида) была всегда важной проблемой медицины на всех этапах ее развития.

Вопросы врачебной этики занимали видное место и в истории русской медицины. Честность, правдивость, душевная чистота, чувство моральной ответственности перед своей совестью, коллективом, обществом -- это главное, чем измеряются требования к любому специалисту, чем определяется мера их ценности, понимание ими своего долга.

Вопросы деонтологии надо рассматривать в плане выполнения принципов поведения тех или иных специалистов в своей профессиональной деятельности.

В основе поведения любого специалиста должны находиться требования гуманизма. Отсюда высший моральный долг его должен найти свое проявление в бескорыстном служении людям. В моральном долге должна быть выражена необходимость любви к человеку. При этом в деятельности любого специалиста особенно важно, чтобы исполнение долга органически сочеталось с внутренней убежденностью, переходящей в привычное повседневное поведение. «О нравственных качествах человека нужно судить не по отдельным его усилиям, а по его повседневной жизни» (Паскаль).

Исполнение врачебного долга предполагает убеждение в необходимости подчинить свои личные желания требованиям долга. В жизни бывает и так, что врачу приходится поступаться личными интересами, если это нужно для спасения жизни других. Н.А. Добролюбов говорил: «Не того надо назвать человека истинно нравственным, кто только терпит над собой веление долга, как какое-то тяжелое иго, как нравственные вериги, а именно того, кто заботится слить требования долга с потребностями существа своего, кто старается переработать и свою плоть, и кровь внутренним процессом самосознания и самовоспитания так, чтобы они не только сделались истинно необходимыми, но и доставляли внутреннее наслаждение».

В этой связи большое значение приобретает необходимость завоевать доверие больного. Предпосылки возникновения положительных психологических отношений между врачом и пациентом являются, несомненно, квалификация, опыт и искусство врача. Однако квалификация служит только инструментом, применение которого с большим или меньшим эффектом зависит от других сторон личности врача. Это вытекает из доверия к врачу. Ведь «врач -- тот единственный человек, которому мы, не смущаясь, смеем говорить все о себе» (Мур).

Доверие к врачу -- это динамическое, положительное отношение больного к врачу, когда больной видит, что врач имеет не только способности, но и желание помочь ему наилучшим образом. В процессе лечения больной должен стать союзником врача. М.Я. Мудров в своей работе «Слово о способе учить и учиться медицине» писал: «Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного, по ведай, что и больной испытал тебя и знает, каков ты. Из сего ты можешь заключить, какое нужно терпение, благоразумие и напряжение ума при постели больного, чтобы выиграть всю его доверенность и любовь к себе, а сие для врача всего важнее».

Разумеется, что любой специалист должен обладать хорошими знаниями и большим профессиональным опытом. Высокий профессионализм требует большого и систематического труда. Вся жизнь любого специалиста представляет собой постоянное совершенствование своих знаний. Однако развитие и образование ни одному человеку не могут быть дамы или сообщены. Поэтому всякий, кто желает к ним приобщиться, должен достигнуть этого собственной деятельностью, собственными силами, собственным напряжением. Польский медик Ксланович пишет, что врача, который не заглядывает в книги, следует остерегаться больше болезни. Важная задача в процессе обучения - научить человека мыслить. A.M. Горький говорил: «Знания необходимы не только для того, чтобы знать, но осмысленно действовать».

Только в труде, в преодолении препятствий формируются профессиональные знания и навыки, настоящий характер, воспитывается на всю жизнь высокая нравственность. Человек должен заниматься самовоспитанием. Только тогда вырабатывается постоянная осмысленная психологическая готовность поступать так, как велит совесть, диктует чувство долга. Разумеется, что необходим прочный слой профессиональных знаний и опыта. «Ум заключается не только в знании, но и в уменье прилагать знание на деле» (Аристотель).

Медицинский работник приобретает доверие больных в том случае, если он как личность гармоничен, спокоен и уверен, но не надменен и если его манера поведения -- настойчивая и решительная, сопровождающаяся человеческим участием и деликатностью. Особые требования к нему предъявляет необходимость быть терпеливым и владеть собой.

Уравновешенная личность врача является для больного комплексом гармонических внешних стимулов, влияние которых принимает участие в его выздоровлении. В целом можно сказать, что больной теряет доверие, а врач теряет свой авторитет в том случае, если у больного создается впечатление, что врач является тем, что называют «плохой человек». Не о таких ли врачах Вольтер говорил: «Врачи прописывают лекарства, о которых они мало что знают, от болезней, в которых они разбираются еще хуже, и пичкают ими людей, о которых им вообще ничего неизвестно».

Обстоятельства работы вынуждают врача быть своего рода актером. Что ни больной, то для врача не только новое, неповторимое в деталях заболевание, но и особая личность. Какая гамма темпераментов, характеров; у каждого свой склад ума. И врач должен иметь к каждому особый подход. В этом отношении весьма созвучны слова К.С. Станиславского: «...Играть при полном и сочувствующем вам зрительном зале то же, что петь в помещении с хорошей акустикой. Зритель создает, так сказать, душевную акустику. Он воспринимает от нас и, точно резонатор, возвращает нам свои живые человеческие чувствования».

Врачу очень важно знать те реакции личности больного, которые формируются во время болезни. Поэтому врачи должны быть хорошими психологами и психотерапевтами. Нет сомнения, что болезнь влияет в определенной степени на психику больных. Каждый больной имеет свою психологию, свое отношение к окружающим, себе и своей болезни. Не случайно академик Миротворцев как-то сказал, что «нет ведь больших эгоистов, чем больные...». Следовательно, если психические факторы имеют такое большое значение в лечебной деятельности, то необходимо заниматься и методами их познания. Как говорил Г.А. Захарьин: «...врач должен сиять психологический портрет больного».

Придавая большое значение состоянию нервной системы и психики в сопротивлении болезнетворным воздействиям, надо бережно относиться к больным. Рекомендуется не травмировать и не пугать боль- пых, успокаивать возбужденную нервную систему и подчинять больного своему психотерапевтическому влиянию.

Больной человек ждет ласки и утешения, а порой и нежности. Вместе с тем быть гуманным к людям, к больному -- это дело не только сердца, но и разума. Интересны рассуждения Цвейга о различных видах сострадания. Он пишет: «...есть 2 рода сострадания. Одно -- малодушное и сентиментальное, оно, в сущности, не что иное, как нетерпение сердца, торопящегося избавиться от тягостного ощущения при виде чужого несчастья, это не сострадание, а лишь инстинктивное желание оградить свой покой от страданий больного. Но есть и другое сострадание -- истинное, которое требует действий, а не сентиментальных переживаний, оно знает чего хочет и полон решимости, страдая и сострадая, сделать все, что в человеческих силах и даже свыше их».

Авторитет любого специалиста во многом выигрывает, если он не боится ответственности. Тот, кто боится ответственности, не может решать судьбы людей. Наивысшего успеха человек достигает тогда, когда он подает хороший пример. Никто не должен давать другим тех советов, которым он сам не следует. Личный пример врача всегда воздействует сильнее, чем проповедь. «Следуйте моим делам, а не словам» (Тит Ливий). В этом отношении вполне справедливы слова о том, что учитель не тот, кто учит, а у кого учатся.

Большое значение приобретает умение устранять свои ошибки и недостатки. Авторитет во многом выигрывает, если своевременно признаются, исправляются и не повторяются ошибки. Следует помнить, что от мелких ошибок легко перейти к крупным порокам. Сознание своей ошибки -- одно из главных средств самовоспитания и урок для других. Мыслящий человек черпает из своих ошибок не меньше познания, чем из своих успехов. Упрямство -- это нежелание исправлять свои ошибки и прислушиваться к мнению других людей.

Условия, способствующие оптимальному психологическому контакту врача с больным (инвалидом).

К числу этих условий относятся:

1. Авторитет специалиста, которому надо верить безраздельно. Специалист обязан не только рассеять сомнения и страх больного (инвалида), обнадежить, но и уметь скрыть свое огорчение и недовольство, проявить спокойствие и самообладание. В отношении каждого больного (инвалида) реакция специалиста должна быть быстрой, иногда почти моментальной, а решение вопроса -- предельно точным. Авторитет специалиста -- результат не только высоких профессиональных и нравственных качеств, но и большой культуры.

Специалист, общаясь с больными (инвалидами), являющимися представителями различных слоев населения, должен быть всесторонне подготовлен, чтобы всегда найти общую тему для разговора, которая могла бы стать предпосылкой успешного контакта.

Случаи конфликтной ситуации во взаимоотношениях специалиста и больного (инвалида), к сожалению, еще встречаются. Конфликтный процесс обычно двусторонний. Иногда могут быть виновны и больные (инвалиды). Если специалист воспитанный и образованный человек, если он хороший психолог, то ему должно хватить благоразумия и такта в общении с так называемыми конфликтными больными (инвалидами). И наоборот, если он не находит с больным (инвалидом) общего языка, конфликтует, если на него жалуются, то это прямое свидетельство Того, что в его образовании или воспитании имеются серьезные проблемы.

Каждый больной (инвалид) имеет свою психологию, свое отношение к окружающему, к себе и своей болезни (инвалидности). Следовательно, каждый специалист, работающий с людьми, должен быть хорошим психологом. При несоблюдении этих принципов возникают врачебные ошибки и конфликтные ситуации. Нарушения принципа индивидуального подхода к больным (инвалидам) без учета их психологического портрета, особенно неосторожное слово, тон и тому подобное, могут быть источником так называемых ятрогенных заболеваний, т.е. заболеваний «рожденных врачом».

Это совокупность этических норм при выполнении медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Таким образом, деонтология предусматривает нормы взаимоотношений с больными, а медицинская этика - более широких проблем: взаимоотношений с больными, медработниками между собой, родственниками больного, здоровыми людьми.

Эти два направления диалектически связаны между собой.

Врач и больной.

Главная забота врача - улучшение здоровья больного человека. Тактика врача по отношению к больному, как правило, строго индивидуализирована. Она должна строиться в зависимости от тяжести состояния больного, с учетом его характера, культуры, образования.

Для одних людей, особенно молодых женщин, требуется ласковое, мягкое обращение, внимательность, необходимость сказать комплимент и т.д. для других, особенно мужчин, прошедших службу в армии, необходима суровая категоричность заключения, имеющего командный стиль. Третьим, с низким интеллектуальным уровнем, следует простыми, доступными словами объяснить, чем страдает больной, какую операцию необходимо выполнить. Самое главное - показать пациенту, что хирург лично заинтересован в его выздоровлении, знает, как помочь больному, и уверен в успехе лечения.

Во всех случаях больные нуждаются в утешении, однако врач обязан поставить в известность больного о серьезности его положения, развитии возможных осложнений. Исключение делается только для безнадежных больных, страдающих онкологическими заболеваниями. Врач должен отмечать даже малейшие положительные изменения в состоянии больного, что имеет большое моральное значение.

Следует подчеркнуть, что на все инвазивные вмешательства необходимо письменное согласие пациента, которое фиксируется в истории болезни. При отсутствии росписи больного в истории болезни возможны юридические разбирательства в суде со стороны родственников больного.

Врач и родственники больного.

Ближайшим родственникам больного (родственникам первой линии) врач обязан сообщить исчерпывающую информацию о характере заболевания, виде операции, возможных осложнениях, операционном риске. Ближайшими родственниками являются жена, дети и родители пациента. Всем другим родственникам и знакомым даются по их требованию самые общие сведению о состоянии больного.

Следует строго соблюдать правило: согласие на операцию, имеющее юридическую силу, дает только больной. Только при бессознательном состоянии, недееспособности в результате психического заболевания, а также за детей, не достигших совершеннолетия, согласие на операцию дают ближайшие родственники. Врачу-хирургу всегда необходимо иметь контакт с ближайшими родственниками больного, что в случаях летального исхода позволяет избежать ненужных жалоб и кривотолков.

Врач-хирург с первых минут общения с больным раком должен убедить больного в возможности излечения. В настоящее время предметом дискуссии является необходимость информирования пациента о том, что он страдает раковым заболеванием. С юридической точки зрения, пациент имеет право на полную информацию о своем заболевании. В странах Западной Европы и Америке больному обязательно сообщают о том, что он болен раком. Однако большинство пациентов с онкологическими заболеваниями страдает в психологическом плане от понимания возможности прогрессирования заболевания.

Поэтому многие хирурги склоняются к старому, проверенному многолетней практикой положению о необходимости скрывать истинный характер заболевания.

В медицинских справках диагноз пишется на латинском языке, для проведения химиотерапии пациенты госпитализируются в палаты общего профиля.

Врачебная тайна.

В законе РФ «об оказании медицинской помощи населению» указано, что врач и другие медицинские работники не вправе разглашать, ставшие им известными в силу исполнения своих профессиональных обязанностей, сведения о болезни, семейной и интимной сторонах жизни пациента. Нельзя упоминать фамилию больного в научных трудах, демонстрировать фотографии больного, не маскируя его лица.

В тоже время врач обязан немедленно ставить в известность санитарные органы о случае инфекционных и венерических заболеваний, отравлении; следственные органы об убийствах и травмах, огнестрельных и неогнестрельных ранениях. Врач обязан сообщать руководителям учреждений о заболеваниях персонала, при наличии которых заболевшие не имеют работать в данной отрасли (туберкулез и венерические заболевания у работников пищеблока, эпилепсия у водителя и.т.д.).

Взаимоотношения работников в медицинском учреждении.

Отношения между сотрудниками медицинских учреждений, должны соответствовать следующим принципам общечеловеческой (христианской) морали: честность, дружелюбие, взаимоуважение, подчинение более опытному и старшему коллеге и др. В лечебных учреждениях должна быть такая обстановка, которая максимально щадила бы психику больного и создавала атмосферу доверия к врачу.

Недружелюбие и заносчивость руководителей, низкопоклонность и угодничество подчиненных исключают возможности анализа и исправления допущенных ошибок, ведут к снижению качества оказания медицинской помощи населению. С одной стороны, категорически нельзя обсуждать врачебные ошибки с пациентами и родственниками, с другой - честное и нелицеприятное обсуждение каждого летального исхода на врачебной конференции, способствуют профессиональному росту сотрудников отделения.

В хирургической клинике всегда должен присутствовать творческий процесс внедрения современных достижений науки в практику. Необходимо соблюдать принцип наставничества: более опытный хирург обучает молодого специалиста. Следующий основополагающий принцип - разумная ответственность в принятии решения: если диагноз остается неясным, то приглашается более опытный специалист. В то же время, если хирург не будет принимать самостоятельных решений, у него не останется пациентов. Взаимоотношения между высшим, средним и младшим медперсоналом должны строиться на взаимном доверии и уважении к друг другу. Однако не должно быть не малейшего панибратства, только строгий контроль по вертикали за выполнением решения.

Врач и общество.

Один из самых сложных вопросов медицинской деонтологии - отношения медицинских работников и общества в целом. Необходимо создание при медицинских учреждениях попечительских советов, куда бы входили ответственные работники администрации населенного пункта, представители промышленных и крупных сельскохозяйственных предприятий, способных оказать материальную поддержку медицинскому учреждению. Со своей стороны, медицинское учреждение берет обязательство по лечению и обследованию работников предприятий.

Сложным является и вопрос защиты медицинских работников в случаях смерти больных. Не секрет, что если погибает человек в молодом или зрелом возрасте, родственники зачастую склонны винить хирурга. Средства массовой информации, нередко не проверив фактов, публикуют разгневанные письма читателей. Последние часто обращаются в юридические инстанции. Решить вопрос о виновности врача может только суд.

Для защиты врачей в настоящее время создаются ассоциации по специальностям (хирурги, терапевты, гинекологи и т.д.). Каждый врач - член ассоциации может надеяться не только на профессиональную поддержку врачей, но и на квалифицированную юридическую помощь. Необходимо помнить о корпоративной этике медицинских работников, о том, что в больнице работает единая команда из врачей всех специальностей и доброе имя лечебного учреждения складывается из добрых имен всех его работников.

Нельзя жить приятно, не живя разумно, нравственно и справедливо
Эппкур

Каждый специалист, работающий со здоровыми и больными людьми, должен приобрести знания и навыки общения с ними, навыки педагога и воспитателя. Особенно важное значение приобретает это положение, если речь идет об общении врача, воспитателя (педагога) с бальными или инвалидами. По сути, в этих,целях вполне приемлемо использовать основные принципы медицинской деонтологии и этики
Цели медицины органически включают в себя нравственные оценки не только потому, что предполагают этические нормы взаимоотношений врача и больного, по и потому, что соблюдение деоптологичес- ких норм медиками само по себе дает лечебный эффект.

Добродетель и мудрость без знания правил поведения подобны иностранным языкам, потому что их в таком случае обычно не понимают Ф. Бэкон
Деонтология (греч. deon, deontos - должное, надлежащее + logos - учение) - совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей (БМЭ, т.7, с. 109, 1977).
Термин «деонтология» был введен в обиход этики в начале XIX в. английским философом Бентамом. Некоторые авторы отождествляют понятия врачебной этики и деонтологии. На самом деле эти понятия тесно связаны между собой, но не тождественны, так как деонтология - это учение о правилах поведения врача, вытекающих из принципов врачебной этики и па них построенных.
Предметом медицинской деонтологии являются главным образом вопросы разработки этических норм и правил поведения медицинского работника при его общении с больными. Однако, несмотря на то, что понятия «медицинская деонтология» и «медицинская этика» нетождественны, они должны рассматриваться в диалектической взаимосвязи, «...под медицинской деонтологией мы... должны разуметь учение о принципах поведения медицинского персонала» (Н.И. Пирогов).
Нормы и принципы врачебной деонтологии и этики могут верно ориентировать медицинского работника в его профессиональной деятельности только в том случае, если они не произвольные, а научно обоснованы. Только тогда они будут теоретически осмысленными и найдут широкое признание. Великий врач далекого прошлого Гиппократ писал: «Врач - философ, он равен богу. Да и немного, в самом деле, различия между мудростью и медициной, и все, что имеется для мудрости, все это есть и в медицине, а именно: презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха «перед Богами», божественное превосходство».
Соблюдение моральных норм является одной из необходимых сторон в деятельности любого специалиста, работающего с людьми. Важнейшей чертой их морального долга является то, что все их поступки и действия выступают как должное. А.П. Чехов говорил, что «профессия врача - подвиг, она требует самоотверженности, чистоты души и чистоты помыслов».
Медицинская деонтология - паука о должном, разрабатывает принципы поведения медицинского персонала, направленные на достижение максимального лечебного и оздоровительного эффекта посредством строгого выполнения медиками этических норм и правил поведения. Принципы поведения врача вытекают из сущности его гуманной деятельности. Поэтому недопустим бюрократизм, формальное бездушное отношение к больному человеку (инвалиду).
Основные принципы, регламентирующие нравственный облик врача, формировались на протяжении столетий. Уже в индийском своде законов Ману «Веды» детально перечислены правила поведения врача, понимаемые как этические нормы.
В античном мире медицинские воззрения, как правило, были непосредственно связаны с философскими, этическими и социальными доктринами. Выдающаяся роль в определении основных проблем медицины как пауки и как нравственной деятельности принадлежит основоположнику научной медицины Гиппократу. Непосредственное отношение к проблемам медицинской деонтологии имеют разделы сборника Гиппократа «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприятном поведении». Здесь Гиппократ сформулировал рад деонтсшогических норм. Обязанности врача по отношению к больному Гиппократ сформулировал в знаменитой «Клятве»: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство... В какой бы дом ни вошел, я пойду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного... Что бы я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной...®.
В средневековой медицине врачам также не были чужды нормы медицинской деонтологии. Например, они были изложены в «Салернском кодексе здоровья» и в «Каноне врачебной пауке» и «Этике» Ибн Сины.
В эпоху Возрождения получили признание гуманные заветы великих античных медиков. Известный врач и химик Т. Парацельс писал: «Сила врача - в его сердце, работа его должна руководиться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; величайшая основа лекарства - любовь».
Русские клиницисты (М.Я. Мудров, С.П. Боткин, А.А. Остроумов и др.) строго придерживались принципов деонтологии в своей профессиональной деятельности. Большое влияние па формирование отечественной медицинской деонтологии оказали передовые общественные деятели, гуманисты А.И. Герцен, Д.И. Писарев, Н.Г. Чернышевский и др.
Заслуга введения в практику советского здравоохранения термина «медицинская деонтология» и раскрытия его содержания принадлежит Н.Н. Петрову, который определил ее как «...учение о принципах поведения врача пе для достижения индивидуального благополучия и почестей, но для максимального повышения суммы общественной полезности и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы».
Строить свою деятельность в соответствии с требованиями медицинской деонтологии может только врач, избравший свою профессию по призванию. Любить свою профессию - это значит любить человека, стремиться помочь ему, радоваться его выздоровлению.
Ответственность за больного и его здоровье - главная черта нравственного долга врача. Вместе с тем в задачу врача входит оказывать психологическое воздействие на родственников, когда вмешательство последних может неблагоприятно влиять на состояние больного.
В создании оптимальной обстановки в лечебных учреждениях, высокой служебной и профессиональной дисциплины врачу помогают медицинские сестры. Высокая культура и опрятность, сердечность и заботливость, тактичность и внимательность, самообладание и бескорыстие, человечность - основные качества, необходимые медицинской сестре. Она должна хорошо владеть искусством слова в общении с больными и их родственниками, соблюдать чувства меры и такта, прилагать максимум усилий для создания обстановки доверия между больным и врачом.
Отношения между врачами, сестрами и младшими медицинскими работниками должны быть безукоризненными и основываться па абсолютном взаимном доверии. В лечебных учреждениях должна быть создана такая обстановка, которая бы максимально щадила психику больных и порождала атмосферу доверия к врачу.

11.1. Основы и принципы медицинской деонтологии

Этика есть безграничная ответственность за все, что живет.
А. Швейцер

Этика (от греч. cthika - обычай, прав, характер) - философская наука, изучающая вопросы морали и нравственности.
Этика. В более узком смысле под медицинской этикой понимают совокупность нравственных норм профессиональной деятельности медицинских работников. В последнем значении медицииская этика тесно соприкасается с медицииской деонтологией.
Этика изучает взаимоотношения людей, их мысли, чувства и дела в свете категорий добра, справедливости, долга, чести, счастья, достоинства. Этика врача - это истинно человеческая мораль и поэтому врачом может быть только хороший человек.
Нравственные требования к людям, занимающимся врачеванием, были сформулированы еще в рабовладельческом обществе, когда произошло разделение труда и врачевание стало профессией. С глубокой древности врачебная деятельность высоко чтилась, ибо в основе се лежало стремление избавить человека от страданий, помочь ему при недугах и ранениях.
Наиболее древним источником, в котором сформулированы требования к врачу и его права, считают относящиеся к XVIII в. до н.э. «Законы Хаммурапи», принятые в Вавилоне. Неоценимую роль в истории медицины, в том числе в создании этических норм, принадлежит Гиппократу.
Ему принадлежат аксиомы: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен Богу»; он создатель пережившей века «Клятвы», носящей его имя. Гиппократ впервые уделил внимание отношениям врача с родственниками больного, взаимоотношениям врачей. Этические принципы, сформулированные Гиппократом, получили дальнейшее развитие в работах античных врачей А. Цельса, К. Галена и др.
Огромное влияние на развитие медицинской этики оказали врачи Востока (Ибн Сипа, Абу Фарзджа и др.). Примечательно, что еще в древние времена проблема отношения врача к больному рассматривалась в плане их сотрудничества и взаимопонимания.
В России очень много для пропаганды гуманной направленности врачебной деятельности сделали передовые русские ученые: С.Г. Зыбелин, Д.С. Самойлович, М.Я. Мудров, И.Е. Дядьковский, С.П. Боткин, земские врачи. Особо следует отметить «Слово о благочестии и нравственных качествах Гиппократова врача», «Слово о способе учить и учиться медицине практической» М.Я. Мудрова и произведения Н.И. Пирогова, представляющие собой «сплав» любви к своему делу, высокого профессионализма и заботы о больном человеке. Всеобщую известность получил «святой доктор» Ф.П. Гааз, девизом которого было «Спешите делать добро!».
Гуманистическая направленность деятельности русских медиков разносторонне описана в произведениях писателей-врачей А.ТТ. Чехова, В.В. Вересаева и др.
Мораль является одной из древнейших форм социальной регуляции поведения людей и человеческих взаимоотношений. Основные нормы морали человек усваивает в процессе воспитания и следование им воспринимает как свой долг. Гегель писал: «Когда человек совершает тот или другой нравственный поступок, то этим он еще не добродетелен; он добродетелен лишь в том случае, если этот способ поведения является постоянной чертой его характера».
По этому поводу Марк Твен заметил, что «не очень удачно мы используем свою нравственность в будние дни. К воскресенью она всегда требует ремонта».
Нравственно развитый человек обладает совестью, т.е. способностью самостоятельно судить, соответствуют ли его поступки принятым в обществе моральным нормам, и руководствуется этим суждением при выборе своих действий. Нравственные начала особенно необходимы тем специалистам, объектом общения которого являются люди.
Некоторые авторы полагают, что никакой особой врачебной этики не сущсствуст, что есть этика вообще. Однако неверно отрицать существование профессиональной этики. Ведь в каждой конкретной сфере общественной деятельности отношения людей специфичны.
Каждый вид труда (врача, юриста, педагога, артиста) накладывает профессиональный отпечаток на психологию людей, на их нравственные взаимоотношения. Интересные мысли о связи нравственного воспитания с профессиональным разделением труда высказывал еще Гельвеций. Он говорил, что в процессе воспитания надо знать «какие таланты или добродетели свойственны человеку той или иной профессии».
Профессиональную этику надо рассматривать как специфическое проявление общей этики в особых условиях конкретной деятельности Профессиональная этика - это раздел науки о роли нравственных начал в деятельности соответствующего специалиста, включающих в себя вопросы гуманизма, проблемы долга, чести и совести. Предметом профессиональной этики является также изучение психоэмоциональных черт того или иного специалиста, проявляющихся в его взаимоотношениях с больными людьми (инвалидами) и со своими коллегами па фоне определенных социальных условий.
Особенности профессиональной деятельности врача обусловливают то, что во врачебной этике всегда в сравнительно большей степени, во всяком случае, больше, чем в этических нормах, которые регламентируют деятельность людей других профессий, выражены общечеловеческие нормы нравственности и справедливости.
Нормы и принципы врачебной этики могут верно ориентировать медицинского работника в его профессиональной деятельности только в том случае, если они не произвольные, а научно обоснованы. Это значит, что различные рекомендации относительно поведения врачей, медицинской практикой, нуждаются в теоретическом (к мыс "іпіммии.
Медицинская этика должна строиться па глубоком понимании закони» природной и социальной жизни человека. Без связи с наукой нравственные нормы в медицине превращаются в беспочвенное сострадание к человеку. Истинное сострадание врача к больному (инвалиду) должно основываться на научных знаниях. По отношению к больному (инвалиду) врачи должны вести себя не как безутешные родственники. По высказыванию А.И. Герцена, доктора «могут в душе плакать, принимать участие, но для борьбы с болезнью надобно понимание, а не слезы». Быть гуманным по отношению к больным людям (инвалидам) - это дело не только сердца, но и медицинской науки, врачебного разума.
Некоторые из несостоявшихся медиков настолько умело согласуют свое поведение с потребностями врачебной этики, что их почти невозможно попрекнуть в отсутствии призвания к медицине. Речь идет «о том холодно деловом бухгалтерском, безразличном отношении к острейшим людским трагедиям, - писал известный отечественный хирург С.С. Юдин, - когда за личиной так называемой профессиональной выдержки и сдержанного мужества фактически скрывают эгоистическую бесчувственность и нравственную апатию, моральное убожество».
Наиболее важные принципы врачебной этики

Гуманное отношение к больному (инвалиду), выражающееся в готовности всегда прийти на помощь каждому нуждающемуся, в необходимости соблюдать гиппократовскос требование - не вредить, щадить психику больного (инвалида), стараться не причинять ему боли.
Соответствие поступков врача общественной функции, целям и задачам медицины, согласно которым врач ни под каким предлогом не может участвовать в действиях, направленных против физического и психического здоровья и жизни.
Обязанность врача - бороться за физическое и психическое совершенство людей. Самопожертвование и героизм во имя здоровья и жизни человека должны быть правилом врачебного поведения.
Обязанность врача - помогать всем независимо от пола, национальной и расовой принадлежности, политических и религиозных убеждений.
Принцип солидарности и взаимопомощи между всеми врачами.
Принцип сохранения врачебной тайны.

Многие из перечисленных принципов универсальны, т.е. характерны для деятельности любых специалистов, общающихся с людьми, в том числе с больными и инвалидами.
Проблема отношений врача и больного (инвалида) была всегда важной проблемой медицины на всех этапах ее развития.
Уже в древних рукописях Египта, Индии имеются указания о том, каким должен быть врач по своим нравственным качествам, какими правилами он должен руководствоваться в своем отношении к больным и коллегам. Древнее индийское изречение гласит: «Для больных врач - отец, для здоровых - он друг. Когда болезнь миновала и здоровье восстановилось - он охранитель».
Сохранилась весьма любопытная молитва врача, относящаяся к XII в. В ней говорится: «Даруй мне любовь к людям, избавь меня от корыстолюбия, тщеславия, чтобы они не ввели меня в заблуждение и не мешали приносить пользу людям, сохрани мне силы моего тела и моей души, чтобы я мог помогать бедному и богатому, доброму и злому, врагу и другу, пусть в каждом страждущем я всегда буду видеть только человека».
Вопросы врачебной этики занимали видное место и в истории русской медицины. Впервые врачебная деятельность в России была регламентирована при Петре I. Уже в его первых указах обращается внимание на то, какими соображениями этического порядка должны руководствоваться врачи при исполнении своих обязанностей. В одном из Петровских указов сказано: «Чтобы доктор в докторстве доброе основание и практику имел, трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно, так и денно отправлять мог... У каждого врача есть первый долг быть человеколюбцем и во всяком случае быть готовым к подаванию помощи людям, болезнями одержимыми».
Лучшие представители отечественной медицины Зыбелин, Мудров, Боткин и др. в своих трудах немало внимания уделяли вопросам поведения врача, тем моральным качествам, которые необходимы для того, чтобы он пользовался авторитетом. Известный московский врач Гааз в начале XIX в. писал: «Самый верный путь к счастью не в желании быть счастливым, а в том, чтобы делать других счастливыми. Для этого нужно внимать нуждам людей, заботиться о них, не бояться труда, помогая им советом, словом, любить их, причем чем чаще проявлять эту любовь, тем сильнее она будет становиться».
Каждая профессия требует призвания. Особенно это необходимо для специалистов, работающих с людьми. Великий русский клиницист Мудров считал, что приобретение профессии врача должно быть не делом случая, а призванием. Он писал: «Посредственный врач приносит больше вреда, чем пользы: больные, оставшиеся без его медицинской помощи, могут выздороветь, а пользованные этим врачом умирают».
Известный отечественный писатель К. Паустовский так охарактеризовал понятие «призвание»: «Врачевание - не ремесло и не занятие, а выполнение долга. Врачевание - это призвание выполнить свой долг». Напомню, что слово «призвание» произошло от слова «зов».
Честность, правдивость, душевная чистота, чувство моральной ответственности перед своей совестью, коллективом, обществом - это главное, чем измеряются требования к любому специалисту, чем определяется мера их ценности, понимание ими своего долга.
Вопросы деонтологии надо рассматривать в плане выполнения принципов поведения тех или иных специалистов в своей профессиональной деятельности. В этой связи важное значение приобретает общеэтичсс- к.di к.ік-юрия долга. «У нас есть всегда один якорь, с которого если сам не м>"н им., никогда не сорвешься - чувство долга» (И.С. Тургенев). В лнешшках Л.Н. Толстого есть высказывание о чувстве долга, личной омісісиїениости каждого человека перед другими: «Цель жизни - есть добро. Жить для других кажется трудно так же, как трудно работать. Чем больше служить другим (с усилием), тем радостнее, чем больше служить себе (без усилия), тем тяжелее жизнь». В. Гете принадлежат замечательные слова: «Долг - это любовь к тому, что сам приказываешь себе. Как можно познать себя? Не путем созерцания, но только путем деятельности. Попробуй исполнить свой долг, и ты узнаешь, что в тебе есть».
Долг вообще и долг любого специалиста в частности состоит, прежде всего, в том, чтобы честно и хорошо выполнять свой долг. В толковом словаре указывается, что «честь - внутренне нравственное достоинство человека, доблесть, честность, благородство души и чистая совесть».
В основе поведения любого специалиста должны находиться требования гуманизма. Отсюда высший моральный долг его должен найти свое проявление в бескорыстном служении людям. В моральном долге должна быть выражена необходимость любви к человеку. При этом в деятельности любого специалиста особенно важно, чтобы исполнение долга органически сочеталось с внутренней убежденностью, переходящей в привычное повседневное поведение. «О нравственных качествах человека нужно судить не по отдельным его усилиям, а по его повседневной жизни» (Паскаль).
Выполнение долга врачом - дело нелегкое. Исполнение долга требует определенных усилий, ибо долг и личные желания врача не всегда совпадают. «Человек живет на земле не для того, чтобы стать богатым, но для того, чтобы стать счастливым» (Стендаль). Высоконравственный характер - высшая цель человеческих стремлений.
Исполнение врачебного долга предполагает убеждение в необходимости подчинить свои личные желания требованиям долга. В жизни бывает и так, что врачу приходится поступаться личными интересами, если это нужно для спасения жизни других. Н.А. Добролюбов говорил: «Не того надо назвать человека истинно нравственным, кто только терпит над собой веление долга, как какое-то тяжелое иго, как нравственные вериги, а именно того, кто заботится слить требования долга с потребностями существа своего, кто старается переработать и свою плоть, и кровь внутренним процессом самосознания и самовоспитания так, чтобы они не только сделались истинно необходимыми, но и доставляли внутреннее наслаждение».
Некоторые мудрые изречения:
«Живет свободно только тот, кто находит радость в исполнении своего долга» (Цицерон);
«Долг! Ты возвышенное великое слово. Это имеино то великое, что возвышает человека над самим собой» (Э. Кант);
«Нет другого величия, кроме величия исполненного долга, нет другой и радости» (Э. Ренан).
Современное развитие медицинской техники, лабораторных и инструментальных методов исследования ведет к замене непосредственных контактов «врач - больной» отношениями «врач - прибор больной». Возникает опасение, что врач, доверяясь технике, перестает совершенствовать свои знания, что технизация может повлиять на взаимоотношения врача и больного и привести к нарушению оптимального психологического контакта между ними. Поэтому высокая культура врача, сочетания развитого клинического мышления и современных научных знаний приобретают подчеркнутое де- онтологическое значение. Прибор не должен заслонять личность больного.
«Кризис человека...коренится не в самой человеческой природе; он не является каким-то неотъемлемым его свойством...; нет, это скорее кризис цивилизации или культуры, который является причиной глубокого несоответствия между мышлением и поведением человека, с одной стороны, и изменяющимся реальным миром - с другой. И кризис этот - при всей его глубине и опасности - все-таки можно преодолеть» (А. Печчеи).

11.3. Личность (авторитет врача)

Человек, который думает талько о себе и ищет во всем своей выгоды, fie может быть счастлив Хочешь жить для себя, живи для других
Сенека

Авторитет врача играет большую роль в установлении оптимального психологического контакта с больным, а следовательно, во многом определяет эффективность лечения. На всех этапах врачевания исключительно важное значение имеет хороший контакт, установленный между больным и врачом. Отсутствие такого контакта может быть одной из основных причин неверной диагностики и безуспешного лечения. Врачу надо верить безраздельно. Лечить сомневающегося пациента очень трудно. В.В. Вересаев указывал, что «врач может обладать замечательным распознавательным талантом, уметь улавливать самые тонкие детали своих назначений и все это останется бесплодным, если у него нет способности подчинить себе душу больного». Таким образом, несомненно, что психологическая совместимость врача и пациента играет ведущую роль в процессе врачевания.
В этой связи большое значение приобретает необходимость завоевать доверие больного. Предпосылки возникновения положительных психологических отношений между врачом и пациентом являются, несомненно, квалификация, опыт и искусство врача. Однако квалификация служит только инструментом, применение которого с большим или меньшим эффектом зависит от других сторон личности врача. Это вытекает из доверия к врачу. Ведь «врач - тот единственный человек, которому мы, не смущаясь, смеем говорить все о себе» (Мур).
Доверие к врачу - это динамическое, положительное отношение больного к врачу, когда больной видит, что врач имеет не только способности, но и желание помочь ему наилучшим образом. В процессе лечения больной должен стать союзником врача. М.Я. Мудров в своей работе «Слово о способе учить и учиться медицине» писал: «Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного, по ведай, что и больной испытал тебя и знает, каков ты. Из сего ты можешь заключить, какое нужно терпение, благоразумие и напряжение ума при постели больного, чтобы выиграть всю его доверенность и любовь к себе, а сие для врача всего важнее».
Авторитет врача - это результат высокого врачебного профессионализма, высоких нравственных качеств и высокой культуры.
Разумеется, что любой специалист должен обладать хорошими знаниями и большим профессиональным опытом. Высокий профессионализм требует большого и систематического труда. Вся жизнь любого специалиста представляет собой постоянное совершенствование своих знаний. Однако развитие и образование ни одному человеку не могут быть дамы или сообщены. Поэтому всякий, кто желает к ним приобщиться, должен достигнуть этого собственной деятельностью, собственными силами, собственным напряжением. Польский медик Ксланович пишет, что врача, который не заглядывает в книги, следует остерегаться больше болезни. Важная задача в процессе обучения - научить человека мыслить. A.M. Горький говорил: «Знания необходимы не только для того, чтобы знать, но осмысленно действовать».
Только в труде, в преодолении препятствий формируются профессиональные знания и навыки, настоящий характер, воспитывается на всю жизнь высокая нравственность. Человек должен заниматься самовоспитанием. Только тогда вырабатывается постоянная осмысленная психологическая готовность поступать так, как велит совесть, диктует чувство долга. Разумеется, что необходим прочный слой профессиональных знаний и опыта. «Ум заключается не только в знании, но и в уменье прилагать знание на деле» (Аристотель).
Медицинский работник приобретает доверие больных в том случае, если он как личность гармоничен, спокоен и уверен, но не надменен и если его манера поведения - настойчивая и решительная, сопровождающаяся человеческим участием и деликатностью. Особые требования к нему предъявляет необходимость быть терпеливым и владеть собой.
Уравновешенная личность врача является для больного комплексом гармонических внешних стимулов, влияние которых принимает участие в его выздоровлении. В целом можно сказать, что больной теряет доверие, а врач теряет свой авторитет в том случае, если у больного создается впечатление, что врач является тем, что называют «плохой человек». Не о таких ли врачах Вольтер говорил: «Врачи прописывают лекарства, о которых они мало что знают, от болезней, в которых они разбираются еще хуже, и пичкают ими людей, о которых им вообще ничего неизвестно».
Обстоятельства работы вынуждают врача быть своего рода актером. Что ни больной, то для врача не только новое, неповторимое в деталях заболевание, но и особая личность. Какая гамма темпераментов, характеров; у каждого свой склад ума. И врач должен иметь к каждому особый подход. В этом отношении весьма созвучны слова К.С. Станиславского: «...Играть при полном и сочувствующем вам зрительном зале то же, что петь в помещении с хорошей акустикой. Зритель создает, так сказать, душевную акустику. Он воспринимает от нас и, точно резонатор, возвращает нам свои живые человеческие чувствования».
Врачу очень важно знать те реакции личности больного, которые формируются во время болезни. Поэтому врачи должны быть хорошими психологами и психотерапевтами. Нет сомнения, что болезнь влияет в определенной степени на психику больных. Каждый больной имеет свою психологию, свое отношение к окружающим, себе и своей болезни. Не случайно академик Миротворцев как-то сказал, что «нет ведь больших эгоистов, чем больные...». Следовательно, если психические факторы имеют такое большое значение в лечебной деятельности, то необходимо заниматься и методами их познания. Как говорил Г.А. Захарьин: «...врач должен сиять психологический портрет больного».
Придавая большое значение состоянию нервной системы и психики в сопротивлении болезнетворным воздействиям, надо бережно относиться к больным. Рекомендуется не травмировать и не пугать боль- пых, успокаивать возбужденную нервную систему и подчинять больного своему психотерапевтическому влиянию.
Больной человек ждет ласки и утешения, а порой и нежности. Вместе с тем быть гуманным к людям, к больному - это дело не только сердца, но и разума. Интересны рассуждения Цвейга о различных видах сострадания. Он пишет: «...есть 2 рода сострадания. Одно - малодушное и сентиментальное, оно, в сущности, не что иное, как нетерпение сердца, торопящегося избавиться от тягостного ощущения при виде чужого несчастья, это не сострадание, а лишь инстинктивное желание оградить свой покой от страданий больного. Но есть и другое сострадание - истинное, которое требует действий, а не сентиментальных переживаний, оно знает чего хочет и полон решимости, страдая и сострадая, сделать все, что в человеческих силах и даже свыше их».

Больной человек в значительно большей степени, чем здоровый, восприимчив к различного рода внушающим влияниям. Даже неосторожный жест врача может вызвать у больного искаженное представление о тяжести болезни, а ободряющее слово может вселить веру в выздоровление. «Если после разговора с врачом больному не стало легче, то это не врач» (Бехтерев).
К сожалению, есть еще врачи, которые недостойны гуманной врачебной профессии. А.П. Чехов много внимания уделял вопросам медицинской деонтологии. Однако, защищая медицину, врачей, означало ли это, что все доктора являли собой некое живое воплощение заповедей Гиппократа? Совсем не в чеховском духе была бы такая безмятежная благость. Всякий тотчас же вспомнит Ионыча, доктора Чебутыл- к и на из «Трех сестер», целую галерею других персонажей его рассказов. Чехов далек от стремления во что бы то ни стало защищать честь своего мундира и не разделяет взглядов прозектора Петра Игнатьевича из «Скучной истории», по глубокому убеждению которого «самая лучшая паука - медицина, самые лучшие люди - врачи, самые лучшие традиции - медицинские». Предостаточно он видел среди врачей и невежд, и хамов, как и среди людей других профессий. Если врач не только знающий человек, но и человек решительный, душевный, близко принимающий к сердцу горе и страдание своего больного, то к его профессиональному искусству прибавляется обаяние личности. Авторитет такого врача, вера в него благотворно влияют па состояние здоровья больного, укрепляет его волю. Ю. Герман в своем произведении «Дело, которому ты служишь» писал: «Врач должен быть не отварной говядиной, а энергичным, сильным человеком, которому приятно подчиняться. Вы обязаны быть нравственно богатырем, легендой, сказкой, а не овсяным киселем... Вы еще и своей личностью обязаны действовать, а не только потом или микстурами».
Черты характера, способствующие авторитету врача
Благородство души. «Тс из людей восславлены в народе, что благородны по своей природе» (Ибн Сипа).
Умение не только поучать других, но и поощрять их. «Поощрение после порицания подобно солнцу после дождя» (В. Гете).
Прежде чем давать советы другим, познай самого себя. «Прежде всего, поучи себя сам, тогда ты научишься чему-либо и от других» (В. Гете).
Обязательность. «Когда человек совершает тот или другой нравственный поступок, то этим он еще не добродетелен; он добродетелен лишь в том случае, если этот способ поведения является постоянной чертой его характера» (Гегель).
Внешний вид, поведение врача, его манера разговаривать с больным. Хорошая манера поведения, спокойный уверенный голос врача - важные условия его авторитета. Помните, что «поведение - это зеркало, в котором каждый показывает свой образ» (В. Гете). Не следует торопиться, спешить при общении с больным. «Будь мудр: тем, кто спешит, грозит паденье» (В. Шекспир).
Простота в общении. «Простота - это не только самое лучшее, но и самое благородное» (Фонтане).
Целеустремленность, убежденность. «Человека, меняющего свои воззрения из угождения первому встречному, мы признаем дрянным, подлым, не имеющим никаких убеждений» (Н. Добролюбов).
Принципиальность. «У кого не уяснены принципы во всей логической полноте и последовательности, у того не только в голове сумбур, но и в делах чепуха» (Н. Чернышевский).
Совесть, честь. Развитие чувства совести всегда помогает выполнять свой долг, предостерегает его от неправильных, безнравственных поступков, подсказывает честные, достойные и справедливые поступки. «Закон, живущий в нас, называется совестью; совесть есть, собственно, применение наших поступков к этому закону» (Э. Кант).
Быть истинным, правдивым! * Мудрость лишь в истине» (В. Гете).
Сочувствие. «Сочувствие вызывает доверие, а доверие - это ключ к сердцу» (Воден штедт).
Твердость характера. «Величайшая твердость и есть величайшее милосердие» (В. Гете).
Стыдливость. «Стыд запрещает порой то, чего не запрещают законы» (Сенека).
Великодушие, самообладание, терпение. «Терпение - это искусство надеяться» (Шлейермахер).
Честность. «Честный человек, садясь в судейское кресло, забывает о личных симпатиях» (Цицерон).
Справедливость. «Существуют два первоначала справедливости: никому не вредить и приносить пользу обществу» (Цицерон).
Строгое выполнение принципов деонтологии и врачебной этики. «Делай больному только то, что сделал бы точно в таком случае себе или своему близкому человеку» (Н. Петров).
Ясная постановка задачи и контролирование ее выполнения. Помните, что «совет подобен касторке: его довольно легко давать, но чертовски неприятно принимать» (Б. Шоу).
Мудрость, которая есть дочь опыта. «Хочешь быть умным, научись разумно спрашивать, внимательно слушать, спокойно отвечать и переставать говорить, когда нечего больше сказать» (Лафатер).
Сострадание, милосердие, доброта. «Доброта - качество, излишек которого не вредит» (Д. Голсуорси).
Правдивость, человеколюбие, доброта. «Доброта - самая необходимая приправа ко всему. Самые лучшие качества без доброты ничего не стоят» (Л.Н. Толстой).
Скромность, бескорыстность. «Будь скромным - это тот вид гордости, который меньше всего раздражает окружающих» (Сервантес).
Некоторые черты характера, отрицательно влияющие на авторитет врача
Невежество, низкие профессиональные и нравственные качества.
Малодушие. «Малодушие - удел ничтожных. Тот, чье сердце твердо, чьи поступки совершаются в согласии с его совестью, будет отстаивать свои принципы до конца своей жизни» (Пейн).
Бессовестность, нечестность, обман. «Отец лжи бесспорно дьявол, по по небрежности он не запатентовал свою идею, и теперь его предприятие сильно страдает от конкуренции» (Б. Шоу).
Беспринципность, надменность, упрямство. «Только глупцы и покойники никогда не меняют своих мнений» (Лоуэлл).
Грубость, бестактность. «Гнев есть кратковременное безумие» (Гораций).
Невежливость. «Невежливость между равными некрасива, со стороны же начальства она есть тирания» (Лопе де Вега).
Честолюбие, тщеславие. «Честолюбие - это нескромность ума» (Дэ- венанат). «Гордость, обедающая тщеславием, получает на ужин презрение» (Франклин).
Цинизм. «Циник - это людская сова, бодрствующая в потемках и слепая на свету, охочая до падали и пренебрегающая благородной дичью» (Бичер).
Лицемерие. «Лесть - это фальшивая монета, имеющая хождение лишь благодаря нашему тщеславию» (Ларашефук).
Невнимательность, равнодушие.
Надменность, упрямство. «Надменный и упрямый делает все по-своему, не слушает ни чьих советов и скоро становится жертвой своих заблуждений» (Эзоп).
Несправедливость, нечестность, трусость, нескромность. «Недостаток скромности есть недостаток ума» (А. Пол).
Эгоизм. «Личный эгоизм - родной отец подлости» (М. Горький).
Бесчеловечность, нескромность, подлость, хвастовство. «Хотите, чтобы люди поверили в ваши добродетели? Не хвалитесь ими» (Б. Паскаль).
Многословие, болтливость. «Болтливы те, кто не умеет думать» (Р. Шеридан).
Невоздержанность, лживость, ленность, слабохарактерность, хвастливость.
Злобливость, пессимизм, зависть, спешка в умозаключениях, поспешность в суждениях и поступках, легкомыслие, малодушие, корыстолюбие, грубость, наглость.
Честолюбие. «Ненасытное честолюбие помрачает ум человека, и он не замечает грозящих ему опасностей» (Эзоп).
Самовлюбленность. «Человек самовлюбленный - это нечто среднее между глупцом и нахалом, в нем есть кое-что от того и от другого» (Ж. Лабрюйер).
Упрямство.
Отсутствие оптимального контакта между врачом и пациентом оказывает отрицательное воздействие на психологическое и соматическое состояние больного и может быть источником конфликтных ситуаций. Вспомним болезнь Кити Щербацкой, гениально описанной в романе Л.Н. Толстого «Анна Каренина». Визит известного профессора, нарушившего все принципы деонтологии и врачебной этики, привел не только к отсутствию контакта с Кити, по и полной неприязни к нему. В результате после осмотра «Кити стояла посреди комнаты. Когда доктор вышел, она вспыхнула, и глаза ее наполнились слезами. Вся ее болезнь и лечение ее представлялись такой глупой, даже смешной вещью, лечение ее представлялось ей столь же смешным, как составление кусков разбитой вазы. Сердце ее было разбито. Что же они хотят лечить ее пилюлями и порошками».
Судьба каждого человека часто находится в его характере. Характер каждого человека оказывает влияние на счастье других людей, смотря потому, имеет ли он свойство приносить вред или пользу.
Известный отечественный терапевт Кассирский писал: «Человек, вступивший нв путь врача, должен быть носителем высоких морально- этических качеств. Молодому врачу приходится держать в жизни два экзамена: испытание успехом и испытание неудачей. Первый грозит самообольщением, второй - капитуляцией духа: стойкость перед лицом этих испытаний зависит от личности врача, его идейных принципов, убеждений и нравственных идеалов».
Авторитет любого специалиста во многом выигрывает, если он не боится ответственности. Тот, кто боится ответственности, не может решать судьбы людей. Наивысшего успеха человек достигает тогда, когда он подает хороший пример. Никто не должен давать другим тех советов, которым он сам не следует. Личный пример врача всегда воздействует сильнее, чем проповедь. «Следуйте моим делам, а не словам» (Тит Ливий). В этом отношении вполне справедливы слова о том, что учитель не тот, кто учит, а у кого учатся.
Большое значение приобретает умение устранять свои ошибки и недостатки. Авторитет во многом выигрывает, если своевременно признаются, исправляются и не повторяются ошибки. Следует помнить, что от мелких ошибок легко перейти к крупным порокам. Сознание своей ошибки - одно из главных средств самовоспитания и урок для других. Мыслящий человек черпает из своих ошибок не меньше познания, чем из своих успехов. Упрямство - это нежелание исправлять свои ошибки и прислушиваться к мнению других людей.

11.4. Культура врача

Искусство оказывоет нравственное действие не только потому, что доставляет наслаждение путем нравственных средств, но и потому, что наслаждение, доставляемое искусством, служит само путем к нравственности И.Ф. Шиллер
Представители профессий, имеющие постоянный контакт со здоровыми и больными людьми (инвалидами), должны быть носителями высокой культуры, помня, что «культура и внешний лоск - совершенно различные вещи» (Эмерсон).
Для всех специалистов естественным должно стать стремление к познанию всего прекрасного и возвышенного. «Решающим и определяющим качеством клинической работы является не методика исследования, а культура собственной личности врача» (Билибин). Все это необходимо как одно из условий эффективной профессиональной деятельности.
Сопереживания, волнения при прикосновении к миру искусства (живописи, музыки, театра, произведений классической литературы) - это всестороннее развитие личности, формирование высокой нравственности, эффективный контакт с больным (инвалидом). Искусство вносит гармонию в личность того или иного специалиста ускоряет поиски правильных решений, казалось бы, в безысходных ситуациях, успокаивает, разрешает духовные конфликты. Чувство прекрасного охраняет специалиста от крайностей, рационализма, оживляет его творческие силы, активизирует мысль, гуманизирует профессиональную деятельность. Именно умственная культура обеспечивает утонченные чувства. «Просвещенный разум облагораживает нравственные чувства: голова должна воспитывать сердце» (Шиллер).
Если врача перестают интересовать поэзия, музыка, гуманитарные науки, то можно не сомневаться в том, что угасает его интерес к окружающему миру, в частности к больному человеку. Безразличие к произведениям искусства ослабляет чувство сопереживания, способствует появлению таких отрицательных нравственных качеств, как грубость, страдания больного он будет воспринимать только разумом. В этом отношении весьма созвучны слова известного российского художника Левитана о том, что «больное сердце можно лечить только сердцем».
К Сиденагаму, этому английскому Гиппократу, однажды обратился молодой медик с просьбой посоветовать, какие следует читать книги, чтобы стать хорошим врачом. «Читайте, мой друг, «Дон Кихота» Сервантеса - это прекрасная добрая книга, которую я сам часто перечитываю», - ответил знаменитый врач.
Врач, общаясь с больными (инвалидами), являющимися представителями различных слоев населения, должен быть всесторонне подготовлен, чтобы всегда найти общую тему для разговора, которая могла бы стать предпосылкой успешного лечения.
В формировании нравственного облика врачей важное значение имеет воспитание культуры чувств, и в частности приобщение к миру прекрасного. Как указывал Аристотель «...музыка способна оказывать известное воздействие на этическую сторону души». В.Ф. Одоевский говорил, что «музыка в большей связи с нравственными поступками человека, нежели как обыкновенно думают».
Для врача способность к восприятию явлений искусства важно как одно из средств формирования клинического мышления. Д. Дидро писал: «Воображение! Без этого нельзя быть ни поэтом, ни философом, пи умным человеком, ни мыслящим существом, ни просто человеком. Воображение - это способность вызвать образы. Человек, начисто лишенный этой способности, был бы тупицей». Развивая воображение, интуицию, фантазию, активное художественное восприятие вырабатывает навыки мыслить ассоциативно. Врач, как отмечал знаменитый отечественный хирург Н. Бурденко, с ярким воображением ошибается реже, чем честный педант и только трудолюбивый исследователь. Увлечение односторонней практической или научной деятельностью, как правило, ведет к одностороннему развитию личности и осуждается даже теми специалистами, которые сами не избежали подобной однобокости в своем интеллектуальном развитии, хотя и смогли добиться на пиве науки выдающихся успехов. Чарльз Дарвин вспоминает не без сожаления, что он «почти потерял художественный вкус к картинам и музыке и поэтому, если бы мог начать свою жизнь сначала, то взял бы за правило, по крайней мере, один раз в педелю читать какое-нибудь поэтическое произведение или слушать хорошую музыку». Он считал, что «утрата восприимчивости к подобным вещам - утрата счастья, возможно, что она вредно отражается на интеллекте, и, во всяком случае, она приносит непоправимый ущерб развитию нравственности человека, ослабляя эмоциональную ее сторону».
Видный отечественный хирург С. Юдин подчеркивал, что «Монотонная работа без живительных встрясок поэзии, искусства и путешествий создает успокоение, привычку к обветшалым предметам старины, примирение с пошлостью и мелкими целями, что в таких условиях вырабатывается постепенно не интерес к жизни, а заинтересованность в ее призраках: материальном достатке, деньгах, чинах, орденах и сплетнях. Мы видели столько раз, как угасали и потухали многообещающие даже яркие таланты, как гибли они не от алкоголя - этого самого страшного бича бывшей русской действительности, а от скуки и однообразия».
Есть люди, которые судят о медицине не хуже больных, ибо их самих не раз посещали недуги, и одновременно понимали не меньше врачей, поскольку лично выслушивали пациентов и сидели у постели страждущих. Они стремятся обо всем этом рассказать другим, и чем доступнее, тем лучше. Эти люди - писатели и врачи. Как справедливо сказал па Международном конгрессе врачей в Париже Андре Моруа: «Между писателями и врачами есть глубокое родство, поскольку и тс и другие относятся к человеческим существам со страстным вниманием, и те и другие забывают о себе ради людей». Поэтому не случайно медиками были такие великие писатели, как Рабле, Шиллер, Моруа, Копан Дойль, Чехов, Вересаев, Булгаков и др. В одном из очерков Андре Моруа писал: «Великий писатель должен охватывать все стороны человеческого существования».
Посмотрите, как классики русской литературы, будучи не медиками, так полно, ярко, глубоко, по вместе с тем просто и естественно представили описание ряда болезненных состояний. Вспомним роман И.С. Тургенева «Отцы и дети» или рассказ Д.В. Григоровича «Сон Каренина». В рассказе Л.Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича» приводится описание внутреннего мира больного, страдающего онкологическим заболеванием. А.И. Куприн в рассказе «В цирке» прекрасно описал клиническую картину приступа грудной жабы (стенокардии) у циркового атлета.

П. Чехов говорил, что «настоящий писатель - это то же, что древний пророк: он видит яснее, чем обычные люди».
В. Вересаев учился в Петербургском университете на историко- филологическом факультете. В 1888 г. он поступает в Дерптский университет на медицинский факультет. В своей «Автобиографии» он так позднее объяснил свое стремление стать врачом: «Моей мечтой было стать писателем, а для этого представлялось необходимым знание биологической стороны человека, его физиологии и патологии; кроме того, специальность врача давала возможность близко сходиться с людьми і .іммч разнообразных слоев и укладов». Он же далее сказал: «С тех пор п|ч мило более двух веков: медицина сделала вперед гигантский шаг, во мпопш она стала наукой, и все-таки какая еще громадная область осмоси в ней, где и в настоящее время самыми лучшими учителями ишшются Сервантес, Шекспир, Толстой, никакого отношения к медицине не имеющие».

Глубокое знание жизни во всех ее проявления, в сочетании с величайшей и пытливой наблюдательностью позволяло писателям, не знавшим медицину, довольно четко и ясно описывать клиническую картину ряда болезненных состояний.
За 9 лет до того, как Вересаев начал свои «Записки врача», в 1886 г., в Москве на дверях двухэтажного особняка появилась чугунная табличка «Доктор Чехов». Будущий писатель главным в своей жизни считал медицину. Он дорожил и гордился званием врача. Когда Российская академия наук избрала его почетным членом, он написал жене Ольге Леонардовне Книппер, актрисе Московского художественного театра: «...хотел я сначала сделать тебя женою почетного академика, по потом решил, что быть женою лекаря куда приятнее».
А.П. Чехов создал исключительно точную и яркую прозу, в которой слились воедино художественные и научные медицинские элементы. Французский врач Анри Бернар Дюкло посвятил свою докторскую диссертацию теме «Антон Чехов - врач и писатель».
«В творчестве Чехова, - писал Дюкло, - множество больных, есть и описания отдельных случаев, и клинические наблюдения. Но нас интересуют не патологические и эпидемиологические подробности, а то умение, с каким Чехов несколькими штрихами, несколькими словами, даже не прибегая к научным терминам, дает возможность читателю-медику распознать симптомы болезни и поставить диагноз... Писателю недостаточно видеть людей, он должен уметь наблюдать и схватывать их важнейшие черты».
В заключение данной главы уместно привести слова Н.Г. Чернышевского: «Ученая литература спасает людей от невежества, а изящная - от грубости и пошлости».

11.5. Условия, способствующие оптимальному психологическому контакту врача с больным (инвалидом)

Когда человек не знает, к какой пристани он держит путь, для него ни один ветер не будет попутным.
Сенека

К числу этих условий относятся:
1. Авторитет специалиста, которому надо верить безраздельно. Специалист обязан не только рассеять сомнения и страх больного (инвалида), обнадежить, но и уметь скрыть свое огорчение и недовольство, проявить спокойствие и самообладание. В отношении каждого больного (инвалида) реакция специалиста должна быть быстрой, иногда почти моментальной, а решение вопроса - предельно точным. Авторитет специалиста - результат не только высоких профессиональных и нравственных качеств, но и большой культуры.
«Просвещенный разум облагораживает нравственные чувства: голова должна воспитать сердце» (Шиллер). Специалист, общаясь с больными (инвалидами), являющимися представителями различных слоев населения, должен быть всесторонне подготовлен, чтобы всегда найти общую тему для разговора, которая могла бы стать предпосылкой успешного контакта.
Случаи конфликтной ситуации во взаимоотношениях специалиста и больного (инвалида), к сожалению, еще встречаются. Конфликтный процесс обычно двусторонний. Иногда могут быть виновны и больные (инвалиды). Если специалист воспитанный и образованный человек, если он хороший психолог, то ему должно хватить благоразумия и такта в общении с так называемыми конфликтными больными (инвалидами). И наоборот, если он не находит с больным (инвалидом) общего языка, конфликтует, если на него жалуются, то это прямое свидетельство Того, что в его образовании или воспитании имеются серьезные проблемы.

Найти общий язык с больным (инвалидом) иногда бывает непросто: порой не помогает только доброта и сердечность, обходительность и внимание. В этих случаях специалист должен обратить внимание больного (инвалида) на какую-нибудь необычную сторону своих знаний, ненавязчиво показать больному (инвалиду) столь хорошую осведомленность в вопросах немедицинских, которую он, считая себя зі штоком их, не ожидал обнаружить их у специалиста.

Некоторые советы в виде высказываний мудрых людей в целях полноценной беседы с больными (инвалидами):
«Дай свободно высказаться, если хочешь услышать правду!» (Пуб- ликий Сир);
«С простыми людьми поменьше говори о теориях, а побольше поступай согласно им» (Эпиктет);
«Живи с людьми так, чтобы твои друзья не стали недругами, а недруги стали друзьями» (Пифагор);
«Кто настолько глух, что даже от друга не хочет услышать правды, тот безнадежен» (Цицерон);
«Существует только один способ стать хорошим собеседником - уметь слушать» (К. Марли);
«Заставив человека замолчать, вы еще не убедили его» (К. Марли).

Доверие к специалисту - это динамическое, положительное отношение больного (инвалида) к нему, обусловленное ожиданием, что специалист имеет способности, средства и желание помочь больному (инвалиду) наилучшим образом. Как говорил Беденгитедт, «сочувствие вызывает доверие, а доверие - это ключ к сердцу».

Медицинский работник приобретает доверие у больных (инвали- .пни и іех случаях, если он как личность гармоничен, спокоен и уверен но не надменен, и если его манера поведения настойчивая, быс- ір.іи и решительная, сопровождающаяся человеческим участием и дели кл шестью. Врач обязан подчинить себе душу больного.

Нестандартный, индивидуальный подход (беседа) к больным (инвалидам). Что ни больной (инвалид), то для специалиста не только новое, неповторимое в деталях заболевание (инвалидность), но и особая личность. У каждого свой склад ума. Люди разные по возрасту, образованию, воспитанию, профессии. И специалист должен иметь к каждому из них особый подход.

У человека всякого свой нрав, И лекарь-исцелитель будет прав, Коль, изучая свойства те и эти, Держать любое будет па примете.
Ибн Сима

Необходимость учитывать своеобразие психики больного (инвалида). Не случайно академик Миротворцев сказал: «Нет ведь больших эгоистов, чем больные». Нет сомнения, что болезнь (инвалидность) влияет в определенной степени па психику больного (инвалида). Отсюда различные психологические реакции на болезнь (инвалидность). Придавая большое значение состоянию нервной системы, надо бережно относиться к больным (инвалидам). Рекомендуется не травмировать и не пугать больных (инвалидов), успокаивать их возбужденную нервную систему и подчинять больного (инвалида) своему психотерапевтическому влиянию,

Есть люди, которые неплохо судят о медицине, - это писатели. А.П. Чехов мог смотреть на медицину с трех точек зрения - писателя, врача и больного. В своих произведениях он много внимания уделял психическим страданиям, «душевной» боли человека. Практическая врачебная деятельность помогла ему в ряде повестей и рассказов описать внутренний мир и психологию больного человека. А.П. Чехов описывает два аспекта: влияние телесной боли на психику больного (рассказы «Скучная история», «Расстройство компенсации», «Случай из практики» и др.) и влияние психики на развитие телесного заболевания (рассказы «Гусев», «Супруга» и др.).
Каждый больной (инвалид) имеет свою психологию, свое отношение к окружающему, к себе и своей болезни (инвалидности). Следовательно, каждый специалист, работающий с людьми, должен быть хорошим психологом. При несоблюдении этих принципов возникают врачебные ошибки и конфликтные ситуации. Примером может служить история болезни Наташи Ростовой, героини романа «Война и мир». Л.Н. Толстой гениально описал душевную болезнь Наташи, вызванную размолвкой с князем Болконским, которую врачи ошибочно расценили как заболевание телесное.

Больной человек значительно в большей степени, чем здоровый, восприимчив к внушающим влияниям различного рода как по- ложителыюго, так и отрицательного характера. Неосторожный жест врача может вызвать у больного искаженное представление о тяжести заболевания, а одобряющее слово, напротив, может вселить веру в исцеление.

Слово врача действует как средство материальное. «Слово для человека - такой же реальный раздражитель, как и все остальные, и потому может вызывать все те реакции организма, как и на любой реальный раздражитель» (И.П. Павлов). Слово лечит и тем эффективнее, чем значительнее личность врача. Бернард Шоу говорил, что «есть 50 способов сказать слово «да» и 50 способов - слово «нет». Однако следует помнить и о том, что «слово ранит быстрее, чем лечит» (Гете). Нарушения принципа индивидуального подхода к больным (инвалидам) без учета их психологического портрета, особенно неосторожное слово, тон и тому подобное, могут быть источником так называемых ятрогенных заболеваний, т.е. заболеваний «рожденных врачом». Слова могут нанести травму человеку и вызвать болезнь, и слова могут вылечить заболевшего. Эта мысль особенно хорошо высказана в чеховском рассказе «Волк».
Панаев в своих литературных воспоминаниях приводит следующий исторический случай. Известный врач Спасский возвращался от умирающего Пушкина. Больной, к которому он затем приехал, был в очень тяжелом состоянии. Он спросил врача: «Скажите мне, есть ли какая- нибудь надежда, доктор? Могу ли я выздороветь?» «Никакой», - ответил Спасский. - «Да что же такое!» - «Все умирают, батюшка. Вот и Пушкин умирает. Слышите? Пушкин! Так уже нам с вами можно умирать», Больной со стоном опустил голову на подушку и скончался почти в один час с Пушкиным.
Другой пример. «Z идет к доктору, - описывает Чехов случай, взятый из медицинской практики, - тот выслушивает, находит порок сердца. Z резко меняет образ жизни, говорит только о болезни, весь город знает, что у него порок сердца... он не женится, отказывается от любительских спектаклей, не пьет, ходит тихо, чуть дыша. Через одиннадцать лет едет в Москву, отправляется к профессору. Этот находит совершенно здоровое сердце. Z рад, но вернуться к нормальной жизни уже не может, ибо ложиться с курами и тихо ходить он привык, и не говорить о болезни ему уже скучно. Только возненавидел врачей, и больше ничего».
Успех сознательного выполнения рекомендаций и советов обусловлен единством взглядов и поступков специалиста и больного (инвалида). Единство духа, взглядов, воли, действия - только это и есть подлинное единство, хотя единство не всегда означает полное единообразие. Где нет общности интересов, там не может быть действий. «Отдельный человек слаб, как и покинутый Робинзон, лишь в обществе с другими он может сделать многое» (Шопенгауэр).

Контрольные задания

Принципы медицинской деонтологии.
Принципы медицинской этики.
Черты личности врача, определяющие его авторитет.
Значение культуры для профессиональной деятельности врача.
Условия, способствующие оптимальному контакту врача с больными (инвалидами).

Врачебная этика - сфера этического знания, предметом которого является исследование принципов взаимодействия врача и больного с целью возвращения человеку физического и психического здоровья. Субъекты отношение находятся при этом в неравном положении. Больной доверяет врачу свою жизнь в надежде на помощь. Врачебная этика требует задействовать профессиональные знания и моральное совести, чтобы максимально помочь больному восстановить здоровье. Гуманность является одной из исходных принципов профессиональной пригодности врача. От его компетентности, человечности отношение к другим и от гуманности медицины в целом зависит здоровье и жизнь человека.

Не случайно торжественное обещание врача соблюдать моральный кодекс своей профессии, всегда и всюду руководствоваться прежде всего интересами больного, приходить ему на помощь независимо от его национальной или религиозной принадлежности, социального положения, политических взглядов получила название "клятва Гиппократа". Медицинская этика требует от врача готовности приложить все усилия для того, чтобы вылечить больного или облегчить его страдания, не считаясь с трудностями, а если это необходимо, то и с собственными интересами.

Жестокость последней максимы объясняется чрезвычайной общественной значимости работы врача, от которой зависят судьба человека, его жизнь и здоровье. Врач обязан до последней секунды бороться за жизнь больного, делая все возможное и невозможное, даже если ситуация безнадежная. Одна из сложных, болезненных вопросов врачебной этики (разрабатываемой главным образом самими медиками и именуемой медицинской деонтологией) - это степень открытости врача и пациента: следует говорить больному правду о его состоянии, неизлечимости болезни, неизбежность трагического исхода и т. Д.

Поскольку медицинская этика в разных странах формируется под сильным влиянием местных национально-культурных традиций, ответы на эти вопросы также очень разные. Например, в нашем обществе принято считать, что врач не должен говорить больному о его страшной болезни, неизбежность смерти. Напротив, врач обязан всячески поддерживать веру в выздоровление, чтобы не добавлять к физическим страданиям человека еще и страданий душевных.

В некоторых западных странах врач обязан сообщить пациенту всю правду о состоянии его здоровья, в том числе и о возможности гибели и время, еще остается у больного для того, чтобы он мог завершить все свои земные дела: распорядиться наследством, оплатить долги, позаботиться о семье, приготовиться к неизбежному, выполнить религиозные обряды в том случае, если это верующий, и т. д.

В основе всей деятельности врача должно лежать знаменитый Гиппократовская принцип: "Не навреди!" Только опираясь на этот принцип, врач может выстраивать свои отношения с пациентом, которые должны быть доброжелательными, доверительными, уважительными, поскольку душевное состояние больного - это также очень важный фактор успешности и эффективности лечебного процесса.

Врач обязан свято чтить права, честь и достоинство своего пациента, оберегать его душевное спокойствие. Известно, что больной человек часто совсем беспомощна и беззащитна перед хамством, насилием (моральным), унижением, бесцеремонностью и равнодушием и оказывается в полной зависимости от врача, которому по сути дела вручает свою жизнь. Крайне недостойно порядочного человека и врача, целителя злоупотреблять этим доверием, своим особым положением в судьбе страждущего.

Особое значение в этом плане приобретает безусловное сохранение медиком врачебной тайны, раскрытие которой (умышленно или по небрежности) может нанести тяжелые моральные муки несчастном или даже убить его. Такая поистине огромная значимость сохранения врачебной тайны становится особенно понятной сегодня, когда человечеству грозит катастрофическая эпидемия СПИДа, жертвой которого, как показывает практика, может стать любой человек независимо от их моральных устоев.

Раскрытие факта заболевания СПИДом делает человека изгоем в обществе, даже если это абсолютно ни в чем не виновата ребенок. Человек фактически выбрасывается из общества, несет злобного и презрительного отношения со стороны окружающих. Нередко это сочетается с паническим страхом, а иногда и с агрессивностью. Известны случаи самоубийства людей, зараженных вирусом СПИДа, тайну которых было раскрыто из-за безответственности и аморальности некоторых медиков, пренебрегли большим гиппократовским "Не навреди!"

Серьезные нравственные проблемы возникают и в связи с все распространяемой практикой трансплантации человеческих органов, когда перед врачом стоит задача точного определения того, Есть донор мертвым, или он еще жив, и не будет спасение одного человека фактическим убийством другой, тем более, что медицинская этика требует бороться за жизнь больного до последней секунды, даже если ситуация абсолютно безнадежна. Сейчас признано, что в подобной ситуации приоритет должен принадлежать интересам донора, а не реципиента.

С рассматриваемыми вопросами тесно связана проблема "эвтаназии" ("легкой" смерти), когда неизлечимо больному для прекращения его страданий ускоряют смерть путем медикаментозного воздействия на его собственной просьбе. Данная проблема является одной из самых острых в современной медицинской этике. В самом деле, имеет врач право замахиваться на большой дар природы - жизнь даже по просьбе пациента? С другой стороны, может ли он быть равнодушным к невыносимых человеческих мук?

Не менее важно и вопрос о моральной допустимости экспериментальных опытов на людях. Такие эксперименты могут осуществляться исключительно добровольно, с соблюдением всех мер предосторожности, с максимальным чувством ответственности тех, кто их проводит. Поистине нравственным подвигом в интересах человечества следует признать те эксперименты, которые врач проводит на себе. Например, в 20-х годах нынешнего века медик из Германии Фореман решил ввести катетер через вену руки прямо в собственное сердце, чтобы узнать, что происходит в предсердий и желудочков. Фореман отказывали, и он настоял на своем. Врач смотрел на экран рентгеновского аппарата и наблюдал, как ползет от локтя до плеча и входит в сердце резиновая трубка катетера. Известны случаи, когда врачи, рискуя собственной жизнью, сознательно заражали себя вирусами очень опасных инфекционных заболеваний для того, чтобы вырвать у болезни ее тайны в интересах спасения миллионов больных людей.

В тоталитарном обществе медицина становится частью репрессивной машины, когда возможны варварские эксперименты на людях (изверг доктор Менгеле в нацистской Германии, эпидемиологический отряд генерала Исии в Японии, которые нажили пресловутой "славы" из-за надругательства над людьми, которых рассматривали исключительно как экспериментальный материал), массовое уничтожение больных и беспомощных, калек и стариков, как это имело место в "третьем рейхе". В обществе медицина пидпорядкоуеться, как и остальные институтов, только политической целесообразности, которая, в свою очередь, определяется властвующих верхушкой. Вследствие тоталитар доминирование политики медицина подчиняется внешним и часто чужим для нее системам регулирования, которые приводят к фактической ликвидации таких понятий, как "врачебная тайна", "клятва Гиппократа", "врачебный долг". Этические нормы подменяются политическими интересами.

Медицинская этика требует от врача постоянной работы над собой не только в сугубо профессиональном, но и в моральном плане. Врач должен уметь владеть собой, сдерживать негативные эмоции. Слово врача исцеляет не меньше, чем его скальпель. Великий медик В. М. Бехтерев утверждал: если больному после разговора с врачом не становится легче, то это не врач. Поэтому в общей системе медицинского образования особенно важна этическая, моральная подготовка и воспитание будущих медиков на принципах профессиональной чести, гуманизма, человеческой порядочности, ответственности.

Учитывая специфику самой профессии медика медицинская этика является необходимым и неотъемлемым стороной профессиональной способности. Отсутствие тех качеств, которых требует от врача медицинская этика, является свидетельством его профессиональной непригодности. Аморальным, порочным людям должен быть закрыт доступ к этой совсем особой сферы человеческого бытия, которой нужны люди честные, мудрые, самоотверженные, способные на великие подвиги самопожертвования и милосердия.

Следует заметить, что нужно разграничивать врачебную практику и медицину, хотя они отражают общую атмосферу отношений личности и общества, основанных на принципе коммерческих выгод. Научно-технический прогресс стимулирует развитие исследований в области биологии, физиологии, биохимии и т. А настрой на материальный успех стимулирует быстрое внедрение результатов исследований в медицинскую практику. Последнее обусловило объективную необходимость выработать механизмы защиты больного от некомпетентности или злонамеренных действий врача. Поэтому современная медицина развивается на стыке ряда наук, исследующих ее этические аспекты: медицинская этика, биоэтика, медицинское право, деонтология.

Итак, как медицинская, так и врачебная этика выполняют одну из высокогуманных целей - спасение жизни человека, утверждая тем самым его право на жизнь и самореализации собственной жизненности. Медицинская и врачебная этика часто отражают исторически конкретные представления о ценности человека, и поэтому гуманизм профессии иногда имеет относительное нравственное направление. Современная тенденция в развитии медицинской этики - поиск путей использования достижений медицины для сохранения жизни и улучшения здоровья и долголетия в планетарном масштабе.